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 前置胎盤とは?

前置胎盤…、秋篠宮紀子様が悠仁様出産の際に話題になったので、ご存知の方も多いと思います。ここで改めてお勉強しましょう。

前置胎盤とは…、
胎盤は受精卵が着床した場所にできます。通常それは子宮体部…、子宮の上の方なのですが、なんらかの原因で子宮の下の方の着床しそのまま胎盤ができ、内子宮口の全部または一部を胎盤が覆ってしまう状態、それを「前置胎盤」と言います。ママにとっても、赤ちゃんにとっても危険性の高いハイリスク妊娠です。

でも、メモルはいつも思うのです。受精卵が子宮口から出てしまったら妊娠は成立してないのです。前置胎盤の赤ちゃんは子宮口から出てしまう寸前に必死にしがみつき着床した、とてもがんばり屋さんの赤ちゃんなんだなーと。


前置胎盤の分類



前置胎盤は下記に示す3つに分けられます。
胎盤の端っこが内子宮口に達している「辺縁前置胎盤」、胎盤が内子宮口の一部を覆っている「部分(一部)前置胎盤」、胎盤が内子宮口の全部を覆っている「全前置胎盤」です。
内子宮口から見た胎盤のイメージ像をそれぞれの絵の下に示してます。

前置胎盤の中では、胎盤が内子宮口の一部を覆っている「部分(一部)前置胎盤」が最も多いです。紀子様もそうでした。そして「全前置胎盤」が最も少ないです。

正常位置
辺縁前置胎盤
部分(一部)前置胎盤
全前置胎盤

内子宮口からから5cm以上離れていれば、胎盤の位置は正常です。内子宮口にはかかっていないが、5cm未満の場合は「低位(低置)胎盤」と言います。
低位胎盤は前置胎盤ほどではありませんが、妊娠中・出産時に出血のリスクが高いです。

前置胎盤


診断
超音波のなかった時代には出産時の大量出血、また内診すれば胎盤に触れるため、そこで初めて分かりました。

現在では経膣超音波により、早期に診断が可能です。受精卵の着床部位により早ければ妊娠12週くらいにその可能性が分かります。でもその頃にはまだ胎盤は完成していませんから、あくまでも可能性です。
胎盤が完成する妊娠15〜16週頃だと可能性は大きくなります。
でも妊娠30週頃までは、胎盤は子宮が大きくなるにつれて位置が変わっていきます。週数を重ねるごとに胎盤が徐々に上にあがり、まったく問題なくなることもよくあることです。
でも30週頃を過ぎても、胎盤の位置が変わらないようであれば「前置胎盤」の診断がつきます。特に全前置胎盤の場合は比較的早いうちに診断がつきます。この先胎盤が上にあがっても完全に内子宮口からはずれることは難しく、辺縁前置胎盤や部分前置胎盤になり、結局前置胎盤には変わりないからです。
そして前置胎盤を診断された場合には32週頃には安静入院をします。もしくは入院でなくても自宅安静を指示されます。子宮が大きくなるにつれて収縮しやすくなり、出血のリスクが出てくるためです。
そして34〜35週になってもやはり前置胎盤のままであれば、出産方法や時期を相談していかなければいけません。
最終的に前置胎盤の診断のままであれば、37〜38週頃に帝王切開で出産することになります。辺縁前置胎盤なら経膣分娩が可能な場合もありますが、母子の安全のため帝王切開を勧める産院がほとんどです。
最終的に前置胎盤と診断されるのは全妊娠の0.5%程度です。

原因
前置胎盤は初産婦より経産婦に多いです。また流産手術や人工妊娠中絶術、帝王切開術、その他子宮の手術の既往がある場合はその頻度が高くなります。子宮筋腫や、生まれつきの子宮奇形、子宮内膜炎などの場合も発生頻度が高くなります。
これは子宮内に傷や筋腫などがあることによって、その場所には受精卵が着床できず、下の方の傷や筋腫などのない場所で着床してしまうためです。
でも大半はこうした異常とはまったく無関係のことも多く、大部分は原因が分かっていません。

前置胎盤の管理



前置胎盤の妊娠中・出産時、また産後の管理を考えるには、まず胎盤の特徴を知らなければいけません。

胎盤の最も大きな特徴、それは1.胎盤は赤ちゃんに血液を通して酸素や栄養を送り出している。そして2.そのためとても血流が豊富である。ということです。

<出産時>
まず1.に関して…、赤ちゃんは体全身がママの子宮から生まれ出てきて、自分自身で呼吸するまでは胎盤から送られる酸素が必要です。つまり経膣分娩の場合、全前置胎盤や部分前置胎盤では赤ちゃんより先に胎盤が出てきてしまいます。すると胎盤からの酸素が途絶えた赤ちゃんは酸欠になり、最悪の場合亡くなってしまいます。
なので、全前置胎盤、部分前置胎盤の場合はほぼ100%帝王切開を勧められることと思います。

一方、辺縁前置胎盤の場合は胎盤より先に赤ちゃんが生まれてくることもできます。
なので、この点から言えば経膣分娩も不可能ではありません。

次に2.に関して…、経膣分娩の場合、子宮口が開かないことには赤ちゃんは生まれません。子宮口が開くにつれて、血流豊富な胎盤からの出血はどんどん外に出てきます。子宮口が開けば開くほど出血はどんどん増えます。そうするとママは出血多量で貧血になります。貧血により自分自身も酸欠になります。すると赤ちゃんに送る酸素も不足します。これは母子ともに大変危険なことです。

人間の全身の血液量は体重の13分の1と言われています。60kgの人で約5リットルです。このうち3分の1が失われると命の危険にさらされます。60kgの人であれば1.5リットル程度です。
でも妊娠中は赤ちゃんに血液を送るために全身の血液量が増えています。とは言え、2リットルを越えてくるとやはり輸血が必要です。前置胎盤での出血は2リットルを越えることもよくあります。
出産に時間がかかればかかるほど出血は増えます。出産までの時間が予測できない経膣分娩では危険が大きいので、前置胎盤の場合は帝王切開を行います。

でも辺縁前置胎盤の場合は絶対に帝王切開というわけではありません。
出産に向けて赤ちゃんの頭が下がってくると、赤ちゃんの頭が胎盤を圧迫し、止血されることがあるようです。でも順調に赤ちゃんの頭が下がってきてくれるかどうかはその時まで分かりません。それまでに大量に出血する危険性もあります。
経膣分娩にトライする場合は、いつでも緊急帝王切開に切り替えられる準備(ダブルセットアップ)をして行われます。
とは言え、辺縁前置胎盤であっても、やはり出血の危険性は高いので帝王切開を勧める産院がほとんどだと思います。

<産後>
では、帝王切開であれば出血が少なくてすむのかと言うと…、そうでもありません。

胎盤が子宮の壁からはがれると、その壁から今までの血流の名残で出血します。子宮は赤ちゃんが生まれ出ると、一気に元の大きさに戻ろうと縮みます。赤ちゃんがいる時にはママの胸の下くらいまであった子宮が、赤ちゃんが生まれ出た後はママのおへそのあたりまで縮むのです。子宮が縮むことにより胎盤との血流があった部分はふさがれ、徐々に出血が減っていきます。
でも子宮の伸び縮みする部分は子宮の上の方なのです。子宮の下の部分は産後でもあまり縮みません。なので前置胎盤の場合は産後すぐには出血が減らないのです。これはもちろん経膣分娩の場合でも同じです。

そのため帝王切開であっても、出産時には多く出血し、産後もしばらく多めの出血が続きます。合計2リットルを越えるとママの生命にも関わるので、帝王切開時には必ず輸血が準備されます。

出産時、産後に多めの出血があった場合は産後には貧血治療のための鉄剤の点滴や内服薬が必要になります。

<妊娠中>
前置胎盤の管理は産院によって様々ですが、概ねの例を以下に示しました。



個人病院に通院している場合は前置胎盤の可能性が高くなった時点で総合病院や大学病院を紹介されます。
緊急帝王切開になることもあり、また早産になることもあるので、麻酔科が常在するNICUのある病院が安心です。

妊娠中は基本的には安静です。無理な運動は控え、また性生活も控えた方がいいでしょう。
妊娠中期には際立った症状はありませんが、通常妊娠30週を越えてくると1日に何回かお腹が張る(子宮が収縮)ことがあります。前駆陣痛、妊娠陣痛、偽陣痛などと言われ、異常なことではありません。ただ前置胎盤の場合は、その子宮収縮に伴い少量出血することがあります。これを警告出血と言います。健診の際に「胎盤の位置が低い」「前置胎盤の可能性がある」などと言われている場合は、たとえ少量の出血であってもすぐに産院に連絡してください。

子宮収縮の頻度が多いようなら子宮収縮抑制剤の内服を開始します。それでも変わらないようであれば、入院して点滴をします。
出血が続く場合にも安静が必要です。出血により感染の危険性も高くなり、感染を起こしてしまうと早産の危険性があります。抗生剤の内服や点滴で感染予防をしなければいけません。

妊娠後期になると、突然大量に出血することがあります。子宮収縮に伴うこともありますが、前兆なく突然のこともあります。前置胎盤での出血は本当にびっくりするくらい大量に出血することがあります。この頃には安静入院をする方が安心なので入院を勧める産院がほとんどです。

また前置胎盤では出産時・産後に多量に出血があり貧血になることがほとんどなため、妊娠中はできる限り貧血を改善しておきます。鉄剤の内服や点滴を行います。また産院によっては自己血の貯血をします。前置胎盤での出産は輸血の可能性が非常に高いです。通常輸血に使う血液は献血で提供された他人の血液です。もちろん十分な検査をして感染症の危険性がないものを使用していますが、やはり血液感染の可能性はゼロではありません。ですが、自分の血液ならその可能性はありません。だから妊娠中に自分の血液をストックしておくのです。ですが、妊婦さんは基本的に貧血の方が多いので、必ずできるとは限りません。

正期産である妊娠37週頃になると、帝王切開で出産します。予定日まではまだ少しありますが、赤ちゃんの体はもう十分成熟しているので問題ありません。

「出血」「出血」と何度も書いて、なんだか怖いことばかりなようですが、前置胎盤であってもまったく出血することなく帝王切開の日をを迎える方もいます。長い安静入院はストレスもたまりますが、お腹の赤ちゃんと2人3脚、医師や助産師もいます。みんなで頑張り、元気な赤ちゃんを、元気に出産しましょうね♪




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